백내장, 도수치료 등 실손보험금 지급 분쟁 소비자 주의사항

실손보험금 지급 분쟁 개요

최근 보험사가 실손보험금의 지급 심사를 강화하고 있는데요. 이에 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료에 대한 실손보험금 미지급 또는 과소 지급 사례가 늘고 있습니다. 2021년~2024년 9월까지 한국소비자원으로 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1,016건으로, 소비자 분쟁이 지속적으로 발생하고 있어 주의가 필요합니다.

이번 포스팅은 백내장, 도수치료 등 실손보험금 지급 분쟁 소비자 주의사항에 대해 알아보겠습니다.

1. 실손의료보험 피해구제 신청 현황

신청 내용을 살펴보면 보험금 지급 거절 사유로 ‘치료 필요 불인정(44.6%)’이 가장 많았고, ‘입원 필요 불인정(22.7%)’, ‘본인부담 상한액 환급금 불인정(10.3%)’이 뒤를 이었습니다. 치료 유형별로는 백내장과 도수치료가 많았고, 무릎 줄기세포 치료 관련 신청이 대폭 증가했습니다.

소비자 여러분께서는 백내장 수술 후 입원이 필요할 경우 의학적 소견(부작용, 합병증 발생 등)을 확보하고 반복적인 도수치료는 보험금 지급이 거절될 수 있으니 주의하고, 부득이 치료가 반복되는 경우 치료 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 및 의학적 소견을 확보할 것. 무릎 줄기세포의 경우 신 의료기술로 고시된 골관절염 단계를 확인 후 치료를 시행하는 등 실손보험 피해를 예방하기 위해 주의하시길 바랍니다.

2. 실손보험 피해 예방을 위한 소비자 주의사항

가. 치료전

보험를 통해 지급여부를 미리 확인해야 합니다. 보험회사 콜센타에 연락하여 지급여부 및 심사여부를 확인 후 향후 분쟁에 대비해야하고 보험증권 및 콜센터를 통해 본인의 담보를 확인합니다.

그리고 비급여 진료비의 경우 병원별 비용, 치료 방법을 비교해야합니다. 고액 치료의 경우 두군데 이상의 병원 내원 후 진료비를 비교하고 과도한 치료비가 나올 경우 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 지료 방법도 꼭 비교해야 합니다.

나. 치료 및 청구 시

당일 입원일 경우 입원 요건을 확인하고 충족해야 합니다. 당일 입원 시 6시간 이상 의료진 관리하에 체류하고, 통원이 아닌 입원이 펼요한 소견을 확인합니다.

실손 청구 간소화로 구비서류 발급 없이 보험금 청구가 가능해졌습니다. 병원에서 바로 의무기록을 보험사로 전송할 수 있는 실손24 앱을 활용하면 좋습니다. 단, 해당 병원에 실손 전산화 가능 여부를 확인해야 합니다.

다. 피해 발생 후

실손보험금 지급 분쟁이 발생하면 전문기관에 의뢰하여야 합니다. 1372 소비자상담센터를 통해 상담 또는 피해구제 신청을 하세요.

www.ccn.go.kr

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